肝臟是人體內(nèi)重要的物質(zhì)與能量代謝器官，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)代謝起著十分重要的作用。因此無(wú)論哪種肝臟疾病，一旦造成肝細(xì)胞廣泛損傷，均可能導(dǎo)致機(jī)體的糖代謝紊亂，出現(xiàn)葡萄糖耐量異常或血糖增高現(xiàn)象，絕大多數(shù)的肝硬化失代償期的患者糖耐量減低，空腹血糖升高，但常伴高胰島素血癥，而C肽正常，提示可能與胰島素抵抗有關(guān)。由于該類(lèi)型糖尿病與原發(fā)胰島病變所致的糖尿病不同，有學(xué)者稱之為“肝源性糖尿病”，意指繼發(fā)于肝臟實(shí)質(zhì)損傷的糖尿病。

一．肝源性糖尿病發(fā)病機(jī)制

1、高胰島素血癥：機(jī)體在正常情況下50%-80%的胰島素需經(jīng)肝臟清除。肝硬化時(shí)肝細(xì)胞數(shù)目減少，胰島素滅活也自然減少；同時(shí)側(cè)枝循環(huán)時(shí)部分胰島素可繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，造成“高胰島素血癥”。而高胰島素水平可引起外周組織胰島素受體數(shù)目的減少以及與胰島素的親和力的降低。大部分胰島素是通過(guò)肝臟降解，而C肽則主要在腎內(nèi)降解。通過(guò)對(duì)血清中C肽和胰島素的同時(shí)檢測(cè), 有助于判斷胰島素分泌情況和肝臟胰島素?cái)z取水平。

肝源性糖尿病患者存在明顯的高胰島素血癥，而C肽分泌曲線正常，高峰出現(xiàn)在服糖后的120 min，2型糖尿病患者C肽分泌曲線低平，高峰后移至服糖后180 min，故通過(guò)OGTT實(shí)驗(yàn)可初步鑒別肝源性糖尿病及2型糖尿病。

2、外周組織的胰島素抵抗：肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變及細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常，胰島素受體減少；加之由于血漿胰高糖素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等拮抗胰島素的物質(zhì)其滅活減少而血漿水平升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。胰島素抵抗是肝硬化患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島β細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠的胰島素分泌，最終導(dǎo)致其功能衰竭。

3、糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低：慢性肝病患者糖負(fù)荷處理能力低下，肝糖原異生能力減弱，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低，影響葡萄糖磷酸化與糖原合成。

4、升糖激素增多：肝臟是一些升糖激素的滅活場(chǎng)所，這些激素包括生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等，慢性肝病肝功能降低時(shí)，這些激素滅活減少，促進(jìn)了血糖的升高。

5、營(yíng)養(yǎng)因素：長(zhǎng)期高糖飲食或靜脈輸注大量葡萄糖可能過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞使之衰竭，缺鉀、缺鋅可使胰島β細(xì)胞變性而至糖耐量減弱，慢性肝病患者很多存在蛋白、熱量營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞變形與功能下降。由于慢性肝病患者多具有消化吸收不良，致使體內(nèi)缺鋅、缺鉀，影響糖耐量。

6、其他因素：主要是醫(yī)源性藥物因素，如促進(jìn)排尿的利尿劑（呋塞米，雙氫克尿噻），降低門(mén)靜脈壓力的心得安等，這些藥物的長(zhǎng)期使用，可以導(dǎo)致糖耐量的降低。

二．肝源性糖尿病的臨床特點(diǎn)

肝性糖尿病以隱性糖尿病多見(jiàn)，臨床易被誤診。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。隨年齡的增長(zhǎng)，肝源性糖尿病發(fā)病率也有增加趨勢(shì)。理論上各型肝炎都可能并發(fā)糖尿病。由于肝病的影響，肝源性糖尿病的典型“三多一少”癥狀常常不突出。因而不能等到出現(xiàn)糖尿病典型癥狀才引起重視，必須對(duì)高危對(duì)象及時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)。對(duì)于慢性肝病患者要把血糖作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，而對(duì)肝硬化患者則應(yīng)在每次肝功能復(fù)查時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)。一旦確診肝源性糖尿病，即應(yīng)根據(jù)不同情況制定治療方案，及時(shí)有效的控制血糖，避免發(fā)生并發(fā)癥。

肝源性糖尿病主要臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

1、肝病在前，血糖異常在后，有時(shí)血糖隨著肝功能好轉(zhuǎn)而改善；

2、糖尿病相關(guān)癥狀輕微或無(wú)，出現(xiàn)時(shí)間也較晚，多呈隱匿性病程，發(fā)病與年齡相關(guān)。

3、空腹血糖、胰島素樣免疫反應(yīng)性（IRI）及胰高糖素樣免疫反應(yīng)性（IRG）增高，構(gòu)成慢性肝病患者糖代謝紊亂的三聯(lián)征。

4、攝入葡萄糖后刺激胰島素分泌釋放反應(yīng)明顯降低，表現(xiàn)為餐后血糖升高更甚于空腹血糖升高。

5、臨床上極少出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)及血管癥狀，酮癥酸中毒也罕見(jiàn)。

    6、肝源性糖尿病患者于肝移植后其葡萄糖耐量及胰島素受體敏感性得以改善。

    三．肝源性糖尿病的診斷

肝源性糖尿病屬于非胰島素依賴型糖尿病。診斷依據(jù)如下：(1)在糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生；(2)無(wú)糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無(wú)；(3)有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)；(4)符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，但部分患者空腹血糖可輕度升高或正常，OGTT的曲線形態(tài)偏高，表現(xiàn)高峰、高坡或趨高型，若OGTT示餐前血糖正常或輕度升高，餐后血糖≥11.1 mmol/L可確診糖尿病，若>7.8 mmol/L而<11.1 mmol/L則診斷為糖耐量減退。因此，對(duì)不能做OGTT的患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)定空腹和餐后2 h血糖值, 以求早期診斷糖尿病; (5)胰島素釋放試驗(yàn)顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲，血清C肽釋放試驗(yàn)一般正常或下降，C肽與胰島素的比值明顯減少；(6)血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變相關(guān)；(7) 排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病及原發(fā)性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

四．肝源性糖尿病的治療

由于肝源性糖尿病屬于繼發(fā)性糖尿病。與原發(fā)性糖尿病的不同主要在于，在治療上降糖藥物的應(yīng)用并不是最主要的，而對(duì)肝病的控制和肝功能的改善應(yīng)放在重要位置。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)血糖可隨之降低或恢復(fù)正常，糖尿病病情也趨于好轉(zhuǎn)。

1、治療目標(biāo)：血糖控制在正常范圍，但是應(yīng)該防止在治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖損害，由于慢性肝病患者肝糖原儲(chǔ)備較正常人為低，因此治療過(guò)程中更應(yīng)注意。另外在評(píng)價(jià)血糖控制方面，有一個(gè)非常重要值得一提的指標(biāo)，即糖化血紅蛋白（HbA1C），一般認(rèn)為如果HbA1C≥7%，那么就意味著血糖控制不良。

2、非藥物治療：即生活方式的干預(yù)。

(1) 飲食：飲食療法是所有糖尿病患者都應(yīng)該做到的基礎(chǔ)療法。適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)。對(duì)于肝源性糖尿病患者來(lái)說(shuō)，一方面需要控制熱量攝入，一方面又需要熱量以防治營(yíng)養(yǎng)不良，因此我們推薦 “少吃多餐”。少吃，可以緩解進(jìn)食過(guò)多后帶來(lái)的糖負(fù)荷過(guò)重，而多餐，既可以防止?fàn)I養(yǎng)不良，又可以防止低血糖的發(fā)生。特別要控制總熱量，按規(guī)定的理想體重總熱量給予合理飲食。根據(jù)肝病程度酌情給予蛋白飲食，限制動(dòng)物脂肪的攝入，多吃高纖維素蔬菜。

（2）適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉：適量的運(yùn)動(dòng)可以改善外周組織對(duì)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化，有利于更好控制血糖，改善糖耐量異常。一般應(yīng)選擇輕體力的有氧運(yùn)動(dòng)作為主要鍛煉項(xiàng)目，每日一次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，且應(yīng)在餐后2小時(shí)后進(jìn)行為宜。餐后2小時(shí)內(nèi)最好保持相對(duì)安靜，以免對(duì)因活動(dòng)過(guò)多加重肝臟負(fù)擔(dān)和對(duì)肝功能構(gòu)成不利影響。

3、藥物治療：糖尿病可以引起各器官損傷和很多并發(fā)癥，其本身也是加重肝臟病變的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于肝功能本身就有損傷的肝源性糖尿病患者，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快控制血糖。目前的普遍看法是：生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖，絕大多數(shù)患者需要藥物聯(lián)合治療以維持良好的血糖控制，因此一旦診斷為糖尿病，即應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)用藥物控制。

（1）胰島素：對(duì)于慢性肝病患者使用能被腸道吸收的口服降糖藥往往會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，最好的治療手段是使用胰島素治療。胰島素不但能促使肝糖原的儲(chǔ)存，降低血糖，而且在蛋白質(zhì)的合成和脂質(zhì)的代謝過(guò)程都發(fā)揮著重要作用。故在肝損傷時(shí)不用能被腸道吸收的口服降糖藥，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持用胰島素治療，待肝炎治愈后，再根據(jù)胰島功能的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委煛?/span>

肝源性糖尿病的胰島素使用方法與原發(fā)性糖尿病不能相同。

首先，因胰島素降解的速度慢，為避免低血糖，胰島素的用量應(yīng)少于比非肝損傷的糖尿病病人。

其次，以短效胰島素為主，慎用中效胰島素：根據(jù)少吃多餐的飲食原則，按主餐的時(shí)間注射胰島素。因皮下注射短效胰島素吸收緩慢，兩主餐之間的作用還很強(qiáng)，故白天中效胰島素用量要少，睡前注射中效胰島素的量要慎重，不要過(guò)大，避免夜間低血糖。不建議使用長(zhǎng)效胰島素，因如果出現(xiàn)低血糖，時(shí)間長(zhǎng)，處理困難。

另外，肝硬化合并食管靜脈曲長(zhǎng)破裂出血或肝性腦病禁食時(shí)，此時(shí)需要靜脈高營(yíng)養(yǎng)，將一天輸液中的葡萄糖濃度保持一致，以每4 g葡萄糖給1U胰島素的比例加入液體中，并加入適量氯化鉀，輸液速度均勻，每2至4 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，若血糖偏高，再適當(dāng)加大胰島素的濃度。或有條件，最好用針筒泵另開(kāi)放一條輸液管道，補(bǔ)充注射適量胰島素，可以隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素注入量，準(zhǔn)確、安全。

（2）ā-糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制ā-糖苷酶活性從而延緩和減少腸道內(nèi)糖的吸收，代表藥物是阿卡波糖，其安全性良好，對(duì)肝功能影響小，能使餐后血糖曲線平緩。適用于非胰島素依賴型糖尿病。

積極治療肝病是防治肝源性糖尿病的關(guān)鍵，慢性肝病并發(fā)肝源性糖尿病只要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，大多數(shù)預(yù)后是良好的。